Patela alta é uma das principais causas de problemas na articulação entre a patela e o fêmur. Algumas pessoas nascem com as patelas do joelho numa posição mais alta do que a encontrada na média da população em geral. Essa condição é conhecida como patela alta e é responsável por cerca de 30% das disfunções da articulação patelofemoral. A patela, quando numa posição mais alta, se articula com a tróclea femoral na sua região mais rasa, onde as paredes do sulco troclear não são altas o suficiente para impedir a sua luxação. Patela alta está frequentemente associada a dor na região anterior do joelho, instabilidade patelar, luxações recorrentes da patela, condromalácia, tendinopatia patelar, hoffite e artrose patelofemoral.

PATELA ALTA

A patela é o osso móvel localizado na frente do joelho. Ela é um osso triangular invertido, achatado, que se articula com o sulco formado entre os dois côndilos femorais. A articulação patelofemoral depende totalmente da função das estruturas tendíneas e ligamentares que estão conectadas a ela: tendão do músculo quadríceps femoral, tendão patelar e ligamentos patelofemorais. A cartilagem que reveste a patela internamente é a cartilagem mais espessa do nosso corpo. A patela desliza para cima e para baixo, dentro da tróclea femoral, quando dobramos e esticamos a perna. O movimento da patela deve ser centrado na tróclea, com o contato e o deslizamento das superfícies condrais acontecendo em toda a área da articulação. O líquido sinovial protege as superfícies da cartilagem, diminuindo o atrito ao mínimo, durante os movimentos. A posição vertical da patela em relação à tróclea femoral é reconhecidamente um fator biomecânico importante para a função normal do joelho. Quando o joelho está estendido e relaxado o polo inferior da patela fica posicionado na margem superior da tróclea femoral e não existe força compressiva patelofemoral. À medida que o movimento de flexão do joelho começa, o contato inicial entre a patela e o fêmur acontece na borda distal e lateral da articulação patelofemoral. A área de contato patelofemoral vai aumentando com o grau de flexão do joelho e será máxima na flexão total. Em pacientes com patela alta o contato articular inicial entre a patela e o fêmur acontece num grau maior de flexão do joelho e a área de contato patelofemoral, na flexão máxima, é menor do que o normal.

PROPRIOCEPÇÃO

A propriocepção, ou cinestesia, é a percepção que temos da posição e dos movimentos dos vários segmentos do nosso corpo, mesmo quando fora da nossa vista. É a propriocepção que permite você, estando com os olhos fechados, toque o seu joelho com a sua mão sabendo com antecedência onde ele está localizado. A propriocepção é uma função extremamente importante e está presente em todas as atividades do nosso corpo onde existem movimentos das articulações. A articulação patelofemoral é fundamental para a propriocepção do joelho. Alterações anatômicas e funcionais da articulação patelofemoral comprometem a capacidade de propriocepção do joelho e podem predispô-lo a lesões.

ETIOLOGIA

Na maioria das vezes a patela alta costuma ser uma condição congênita relacionada ao desenvolvimento de um tendão patelar anormalmente longo. Também pode ter origem traumática como resultado, mais comumente, de lesões esportivas. Crianças com paralisia cerebral costumam apresentar patela alta, principalmente aquelas que desenvolveram o hábito de andar com os joelhos dobrados.

DOR NO JOELHO

O posicionamento patelar mais alto do que o normal é uma das causas mais comuns de dor na região anterior do joelho, principalmente em praticantes de esportes e atividades físicas. Os pacientes referem que sentem dor na região anterior do joelho que costuma aumentar com os exercícios físicos ou a prática esportiva.

INSTABILIDADE PATELAR

O problema de se ter a patela alta é o aumento da predisposição dela sair do lugar, uma vez que ela costuma ser bem mais móvel do que o normal. A área de contato da articulação patelofemoral é reduzida quando a patela está numa posição mais alta dentro da tróclea femoral. Área de contato reduzida tem como consequência o aumento da pressão entre as superfícies que se articulam. As luxações da patela, em quem tem patela alta, costumam acontecer durante a prática de atividades físicas ou esportes. Quando a patela sai muitas vezes do lugar dizemos que o paciente apresenta luxação patelar recorrente, que pode se tornar um grande incômodo e costuma levar à desistência da prática de esportes. Pessoas que apresentam patela alta costumam ser bons atletas, se destacando no salto em altura, salto triplo e basquetebol. Muitos jogadores de basquetebol e futebol encerraram precocemente as suas carreiras devido à luxação patelar recorrente causada pela presença de patela alta. As luxações patelares recorrentes, e mesmo as pequenas subluxações, causam danos na cartilagem que, ao longo do tempo, evoluirá para um quadro de artrose patelofemoral.

LUXAÇÃO PATELAR

A luxação patelar é o deslocamento da patela da tróclea femoral. A saída da patela do seu lugar é mais fácil de acontecer em quem apresenta patela alta porque, nessa condição, a patela se articula com a região mais rasa da tróclea femoral. A luxação patelar pode se tornar recorrente. Lesões na cartilagem são a consequência mais importante dos deslocamentos da patela. O deslocamento da patela é mais comum de acontecer quando o joelho está próximo da sua extensão, momento em que a patela está na região mais rasa da tróclea. É muito difícil a patela luxar quando o joelho está fletido.

CONDROMALÁCIA

A condromalácia patelar é a doença degenerativa que acomete a cartilagem da patela. A cartilagem patelar fica amolecida e, se a doença não for diagnosticada e tratada corretamente, inicia-se o processo degenerativo que resultará na artrose patelofemoral. O amolecimento da cartilagem da patela é mais frequente em pacientes jovens.

TENDINOPATIA PATELAR

O tendão patelar pode ser hipersolicitado nos joelhos de pacientes que apresentam a patela numa posição mais alta do que o normal porque a biomecânica da articulação patelofemoral está alterada. A consequência dessa hipersolicitação é a tendinite patelar que, se não tratada corretamente, poderá evoluir para tendinose patelar e até a rotura do tendão patelar.

HOFFITE

Hoffite é o processo inflamatório do tecido adiposo localizado atrás do tendão patelar. Esse tecido, conhecido como gordura de Hoffa, é mais fácil de ser pinçado quando a patela do joelho é mais elevada do que o normal. É um processo inflamatório que pode provocar muita dor na região anterior do joelho.

ARTROSE PATELOFEMORAL

A artrose patelofemoral é relativamente comum em pacientes que apresentam patela alta, principalmente quando a patela se desloca frequentemente. A artrose costuma causar dor, rangidos, inchaço e limitação importante dos movimentos do joelho, que são mais evidentes nas fases mais avançadas da doença. O processo degenerativo da cartilagem patelar começa com a condromalácia, que é o amolecimento da cartilagem. Pacientes com patela alta têm 6 vezes mais artrose patelofemoral do que as pessoas que apresentam a patela na sua altura normal. A artrose é uma doença que ainda não tem cura conhecida.

QUADRO CLÍNICO

O paciente com patela alta costuma se queixar de dor na região anterior do joelho. A dor costuma aumentar aos esforços e/ou quando o joelho é hiperfletido. Subir e descer escadas, ajoelhar, agachar e ficar muito tempo sentado pode aumentar o quadro álgico. O joelho também pode ficar inchado e apresentar crepitações quando já existe algum comprometimento da cartilagem. A sensação de instabilidade e episódios frequentes de subluxação ou luxação da patela podem estar presentes. Os sintomas costumam ser inicialmente leves e tendem a aumentar com o passar do tempo.

DIAGNÓSTICO DE PATELA ALTA

A patela alta é diagnosticada no exame físico do joelho e em exames de imagem como RX, tomografia computadorizada e ressonância magnética. No exame físico o médico especialista pode observar maior mobilidade da patela quando o joelho está totalmente estendido, o sinal do camelo quando o joelho está fletido a 30 graus e/ou o sinal dos olhos do gafanhoto quando o joelho está fletido a 90 graus.

Existem alguns métodos para se medir a altura da patela nos exames de imagem. Os métodos de Caton-Deschamps e Insall-Salvati são os mais conhecidos no nosso meio. Os dois métodos apresentam concordância regular quando usados conjuntamente. A altura da patela é calculada na incidência lateral dos exames de imagem do joelho fletido a 30 graus. No método de Caton-Deschamps a altura da patela é a razão do comprimento da superfície articular da patela dividido pela distância da patela à tíbia. Os valores normais variam de 0,6 a 1,3. Resultados acima de 1,3 identificam patela alta. No método de Insall-Salvati a altura da patela é a razão entre o comprimento da patela e a distância da patela à tuberosidade anterior da tíbia. Os valores normais variam de 0,8 a 1,2. Resultados acima de 1,2 identificam patela alta.

PATELA ALTA ATENUADA

A patela alta atenuada é uma condição extremamente rara. Ela é caracterizada por uma patela incomumente pequena, muito menor do que o tamanho normal, que se desenvolve acima e fora da tróclea do fêmur. O posicionamento correto e a mobilidade natural da patela na tróclea femoral servem como estímulos para o seu crescimento. Esses estímulos desaparecem quando a patela está fora do lugar e ela permanece pequena e pouco desenvolvida. Essa condição é diagnosticada em crianças e afeta bastante a mobilidade e a força das pernas.

TRATAMENTO

O tratamento conservador da patela alta é feito com fisioterapia para fortalecimento e reequilíbro da musculatura envolvida na articulação patelofemoral. Existem cirurgias que podem abaixar e/ou realinhar a patela dos pacientes que apresentam patela alta. A indicação de cirurgia, no entanto, só é feita depois de criteriosa avaliação. Não são todos os pacientes com patela alta que precisam de correção cirúrgica. Casos de luxação patelar recorrente, dor e lesão cartilaginosa são alguns dos critérios para a indicação de cirurgia.

FISIOTERAPIA

Os objetivos da fisioterapia são, além de restabelecer o equilíbrio da musculatura do joelho, melhorar a propriocepção, desinflamar os tecidos e diminuir a dor. Exercícios para alongamento e fortalecimento muscular, treinos na pista de propriocepção, crioterapia, TENS, ultrassom, laserterapia, hidroterapia, mobilização manual da patela, bandagem com fitas adesivas e o uso temporário de órteses são os tratamentos fisioterapêuticos mais comuns.

CIRURGIA

A técnica cirúrgica para corrigir a patela alta consiste no deslocamento distal da tuberosidade da tíbia. A primeira parte da cirurgia é feita por artroscopia. A articulação patelofemoral é inspecionada e uma condroplastia é realizada se houver danos na cartilagem. Depois, na segunda parte cirúrgica, o tubérculo tibial é osteotomizado, deslocado distalmente e fixado com um parafuso numa posição em que a patela fique numa altura o mais próximo possível da normalidade dentro do sulco troclear. O paciente recebe alta depois de uma noite no hospital. Um brace é colocado no joelho para que a articulação não flexione muito enquanto a osteotomia está cicatrizando. Um par de muletas deve ser usado por 6 semanas. Sessões de fisioterapia são muito importantes nesse período. O paciente poderá voltar às suas atividades cotidianas em 3 meses e atividades esportivas em 6 meses. É importante ressaltar que a cirurgia sempre é a última opção de tratamento.

ÁCIDO HIALURÔNICO

A aplicação de ácido hialurônico no joelho que apresenta patela alta é excelente para a preservação da cartilagem patelofemoral. As aplicações diminuem a dor, a inflamação e a velocidade de degeneração da cartilagem. A cartilagem é o tecido mais nobre do joelho e sua preservação é um dos principais objetivos do tratamento da patela alta.