A osteonecrose, também chamada de necrose avascular ou necrose asséptica, é o infarto ósseo que pode acometer o fêmur e/ou a tíbia na região do joelho. O tecido ósseo acometido tem sua vascularização diminuída de forma abrupta e torna-se desvitalizado. A doença foi descrita por Ahlback em 1.968. A osteonecrose é uma doença diferente da artrose, que acomete pessoas mais idosas, e da osteocondrite dissecante, que acomete pessoas mais jovens. O joelho é a segunda articulação mais afetada pela osteonecrose no nosso corpo, depois da articulação do quadril.

OSTEONECROSE DO JOELHO

A osteonecrose do joelho pode ser primária ( idiopática ) ou secundária. A osteonecrose primária é aquela que não se identifica a causa. A osteonecrose secundária é normalmente associada ao uso crônico de corticóides, mas existem outras causas conhecidas de osteonecrose no joelho: fraturas, uso de medicamentos imunossupressores, alcoolismo crônico, doenças vasculares, diabetes, anemia falciforme, hiperlipidemia, hipertensão arterial, hipotensão arterial, radioterapia, talassemia, doença de Cushing, hipoparatireoidismo e lúpus. Não se sabe exatamente como a osteonecrose do joelho se desenvolve. Existem duas teorias que tentam explicar a origem do infarto ósseo: teoria vascular e teoria traumática. Sabe-se que a dor da osteonecrose tem origem nas microfraturas que o osso infartado sofre porque fica amolecido. O processo necrótico acomete o osso subcondral e não parece haver envolvimento da cartilagem no processo, inicialmente. A cartilagem será comprometida nas fases tardias da osteonecrose, se ela não for tratada, quando o osso subcondral entrar em colapso. A osteonecrose do joelho pode levar vários meses para se desenvolver.

FATORES DE RISCO

Obesidade, tabagismo, idade avançada, uso de drogas ilícitas e histórico familiar de osteonecrose são fatores de risco para o desenvolvimento da doença.

INCIDÊNCIA

A osteonecrose do joelho é mais comum em mulheres, pessoas obesas e pessoas com mais de 55 anos de idade. As mulheres são acometidas três vezes mais do que os homens. A doença costuma ser pior em pacientes tabagistas e/ou que apresentam osteoporose.

QUADRO CLÍNICO

O paciente com osteonecrose sente uma dor forte no joelho, de aparecimento súbito, sem que tenha havido algum traumatismo. Normalmente a dor é na região medial do joelho e piora à noite. A dor alivia com o repouso e piora com as atividades físicas. Medicamentos analgésicos não diminuem o quadro álgico. A dor no joelho tende a aumentar progressivamente, se não for instituído o tratamento, até ficar tão intensa que deambular fica impossível.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de osteonecrose no joelho é feito pelos exames de ressonância magnética e cintilografia óssea. A área de edema ósseo é bem característica no exame de ressonância magnética. As radiografias, na fase inicial da doença, são normais. O RX do joelho não é o melhor exame para diagnosticar a osteonecrose porque só mostra alterações nas fases avançadas da doença. A cintilografia é o exame que permite o diagnóstico precoce da osteonecrose e costuma ser hipercaptante já nas fases iniciais do processo osteonecrótico. A cintilografia óssea é um exame de imagem indicado para diagnosticar alterações no metabolismo ósseo. A cintilografia detecta precocemente a osteonecrose, identifica com precisão a localização e a extensão do processo necrótico e é útil para monitorar a evolução da doença.

CLASSIFICAÇÃO

Existem várias classificações para a osteonecrose do joelho. Uma das mais usadas é a classificação de Koshino que leva em consideração os achados radiográficos e cintilográficos do joelho acometido. Koshino classificou a osteonecrose do joelho em 5 tipos. Em todos eles a cintilografia é positiva para necrose óssea. No tipo I a radiografia é normal. No tipo II a radiografia mostra um aplanamento do compartimento comprometido. No tipo III a radiografia mostra o halo esclerótico característico da osteonecrose. No tipo IV a radiografia evidencia um sequestro ósseo. No tipo V há o colapso do compartimento comprometido.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A osteonecrose do joelho deve ser diferenciada da artrose, osteocondrite dissecante, contusão óssea e fratura de estresse.

TRATAMENTO

O tratamento da osteonecrose do joelho dependerá do grau e da extensão do infarto ósseo. O tratamento inicial consiste na retirada de carga da articulação por algumas semanas. O paciente sente um grande alívio da dor. Essa medida costuma ser suficiente para permitir a revascularização óssea. A aplicacão de ácido hialurônico e anti-inflamatórios no joelho é indicada nos casos concomitantes de artrose, degeneração meniscal e também para proteção da cartilagem. Casos que não respondem ao tratamento conservador devem ser tratados cirurgicamente. A primeira opção é a subcondroplastia, um novo tratamento que apresenta excelentes resultados. A última opção é a artroplastia.

COMPLICAÇÕES

A osteonecrose do joelho pode evoluir para complicações se não for diagnosticada e tratada corretamente. As complicações mais comuns são: dor crônica e incapacitante, artrose severa, fraturas, rigidez articular e deformidades.