Dor referida no joelho é a dor que o paciente diz sentir na região da articulação do joelho, mas cuja origem não é na articulação. Existem casos em que o paciente se queixa que está sentindo dor no joelho, mas o exame físico da articulação e todos os exames complementares de imagem não apontam nenhuma alteração estrutural. Trata-se de um cenário complexo da propedêutica ortopédica. A dor referida no joelho é um fenômeno neuroanatômico bem documentado, onde a dor é percebida em uma região periférica saudável, mas sua verdadeira etiologia está localizada em estruturas distantes, como a coluna lombar, o quadril ou o sistema muscular proximal.

DOR REFERIDA NO JOELHO

A manifestação da dor referida no joelho baseia-se no princípio da convergência neural dentro do corno dorsal da medula espinhal. Diversas estruturas do membro inferior – incluindo o quadril, os músculos da coxa e o próprio joelho – compartilham as mesmas vias aferentes primárias e os mesmos dermátomos. Quando um estímulo nociceptivo, gerado por inflamação, compressão mecânica ou isquemia, atinge uma raiz nervosa proximal, o córtex somatossensorial cerebral pode ter dificuldade de discriminar a localização exata do dano. Como resultado, o cérebro projeta a sensação dolorosa ao longo do trajeto do nervo, fazendo com que o paciente sinta dor na extremidade da linha de transmissão, que é a articulação do joelho. É bastante comum que esses pacientes que estão sentindo dor no joelho consultem um médico ortopedista especialista em joelho. Quando o exame físico e os exames complementares de imagem são normais, afastando patologias intrínsecas do joelho, o diagnóstico da causa da dor no joelho exige do especialista uma investigação clínica minuciosa de três regiões principais: quadril, coluna lombar e músculos da coxa.

QUADRIL

O quadril e o joelho compartilham ramos do nervo obturador e do nervo femoral. Por esta razão, patologias da articulação do quadril frequentemente mimetizam afecções do joelho. Em pacientes pediátricos e adolescentes, as causas mais comuns são a epifisiólise proximal do fêmur e a Doença de Legg-Calvé-Perthes. Em pacientes adultos e idosos, as causas mais comuns são a artrose e o impacto femoroacetabular.

COLUNA LOMBAR

As raízes nervosas de L2, L3 e L4 são responsáveis pela inervação sensitiva das faces anterior e lateral do joelho. Processos compressivos na coluna vertebral, como hérnia de disco lombar, estenose do canal ou espondiloartrose, podem desencadear uma dor irradiada que se fixa no joelho. É comum nesses casos o paciente relatar dor severa no joelho sem apresentar queixas significativas de lombalgia crônica.

NERVOS

Neuropatias compressivas periféricas podem provocar dor no joelho. A compressão do nervo cutâneo femoral lateral provoca a meralgia parestésica, que causa disestesia e queimação até a linha lateral do joelho. Da mesma forma, o aprisionamento do nervo safeno no canal dos adutores ( síndrome do canal de Hunter ) gera dor na região anteromedial do joelho.

MÚSCULOS

Os mapas de dor referida muscular são amplamente validados na prática clínica. Pontos gatilho miofasciais ativos no músculo quadríceps, especialmente o reto femoral e o vasto medial, no tensor da fáscia lata e nos glúteos possuem um padrão de dor projetada diretamente para a região peripatelar e interarticular.

DIAGNÓSTICO

A suspeita clínica de dor referida no joelho consolida-se quando o exame físico e os exames complementares de imagem do joelho, como RX, tomografia computadorizada e ressonância magnética, são normais. Nesses casos o médico especialista solicitará exames de imagem do quadril ipsilateral e da coluna lombar e, se necessário, uma eletroneuromiografia dos membros inferiores. Uma vez identificada a causa da dor referida no joelho, o tratamento será direcionado para a causa específica e não para o joelho. Um erro comum é insistir no tratamento sintomático da dor no joelho sem o diagnóstico correto da causa da dor, prolongando o sofrimento do paciente e atrasando o diagnóstico da verdadeira causa da dor articular.